Abitare l’assenza: aspetti clinici e fenomenologici del disturbo da lutto persistente complicato nel DSM-5-TR

di Claudia Rufini

Vi sono perdite che non si lasciano consegnare al tempo. Non perché non siano accadute — anzi, accadono con una precisione assoluta — ma perché non riescono a diventare ciò che, nel corso dell’esperienza umana, ogni evento è chiamato a diventare: passato. Esse restano come una presenza che non si risolve, come una traccia che non si deposita, come una frattura che non si ricompone nella continuità dell’esistere. In queste forme, il lutto non è più un processo, non è più un lavoro che trasforma, ma una condizione che trattiene. È in questo trattenere — in questa sospensione ostinata della trasformazione — che prende forma ciò che oggi definiamo disturbo da lutto persistente complicato, una delle categorie più complesse, controverse e concettualmente esigenti della psicopatologia contemporanea (American Psychiatric Association, 2022; World Health Organization, 2019).

Comprendere questa condizione significa, innanzitutto, confrontarsi con la difficoltà che ne ha accompagnato il riconoscimento. Il lutto, nella sua forma più generale, è un’esperienza universale, inscritta nella condizione umana e, proprio per questo, tradizionalmente sottratta a ogni tentativo di patologizzazione. Freud (1917/2006), nel suo saggio Lutto e melanconia, aveva già delineato una distinzione fondamentale: il lutto è un processo doloroso ma trasformativo, che conduce a una progressiva riorganizzazione del sé; la melanconia, al contrario, implica una identificazione patologica con l’oggetto perduto e una compromissione dell’autostima. In questa prospettiva, il lutto non è una malattia, ma un attraversamento.

Tuttavia, la clinica — quella che non si lascia ridurre alle categorie teoriche — ha continuato a incontrare forme di sofferenza che non rientravano in questa distinzione. Soggetti che non evolvevano verso una riorganizzazione, che non trasformavano il dolore in memoria, che non riuscivano a reinvestire nella vita. Non si trattava di una intensità maggiore del dolore, ma di una qualità diversa del processo: una impossibilità a trasformare. È da questa eccedenza che nasce la necessità di una nuova categoria. Il lavoro di Prigerson e colleghi (2009) rappresenta un punto di svolta, proponendo il concetto di prolonged grief disorder sulla base di criteri empiricamente validati. Ma il passaggio dalla ricerca alla nosografia è stato lento, proprio perché implicava una ridefinizione del confine tra normalità e patologia.

Il dibattito che ha attraversato il DSM-IV, il DSM-5 e infine il DSM-5-TR testimonia questa tensione. La bereavement exclusion, introdotta per evitare diagnosi di depressione in presenza di lutto recente, rifletteva il timore di medicalizzare il dolore. La sua rimozione nel DSM-5 (2013) ha aperto uno spazio di discussione intenso, culminato nel riconoscimento del disturbo da lutto persistente complicato nel DSM-5-TR (2022). Parallelamente, l’ICD-11 aveva già formalizzato il prolonged grief disorder nel 2019 (WHO, 2019). Questo riconoscimento non è soltanto un atto classificatorio: è il risultato di un confronto profondo con la natura stessa del lutto.

Secondo il DSM-5-TR, il disturbo si caratterizza per la presenza, per almeno dodici mesi negli adulti, di un intenso desiderio o nostalgia per la persona deceduta (longing), oppure una preoccupazione persistente per la persona perduta o per le circostanze della morte (APA, 2022). Ma questo è solo il punto di ingresso. Attorno a esso si articola una configurazione sintomatologica che rivela la specificità del disturbo: difficoltà marcata ad accettare la morte; senso persistente di incredulità o irrealtà; evitamento di stimoli associati alla perdita oppure immersione continua nel ricordo; dolore emotivo intenso — tristezza, rabbia, amarezza — accompagnato da un senso di vuoto; difficoltà a reinvestire nella vita; percezione che una parte di sé sia morta insieme all’altro; compromissione significativa del funzionamento.

Se leggiamo questi criteri non come elenco, ma come struttura, emerge un punto cruciale: il disturbo non è definito dalla quantità del dolore, ma dalla qualità della trasformazione mancata. Il longing non è nostalgia, ma tensione attiva verso un oggetto non più raggiungibile. L’incredulità non è ignoranza del fatto, ma scissione tra sapere e vivere. Il senso di vuoto non è semplice mancanza, ma impossibilità di costruire significato.

E allora la domanda diventa inevitabile — e forse è qui che il discorso si fa davvero clinico: che cosa accade quando l’assenza non diventa rappresentazione? Quando la perdita non si traduce in memoria, ma resta come una presenza negativa che occupa lo spazio dell’esperienza? È qui che il lutto si arresta e nel suo arrestarsi diventa disturbo.

La teoria dell’attaccamento offre una chiave interpretativa decisiva. Bowlby (1980) descrive il lutto come un processo di riorganizzazione del sistema di attaccamento: inizialmente attivato nella ricerca dell’oggetto perduto, esso si disattiva progressivamente quando la perdita viene riconosciuta come definitiva. Nel disturbo da lutto persistente complicato, questo processo si interrompe. Il sistema resta attivo, ma senza possibilità di disattivazione. Il soggetto continua a cercare l’altro come se fosse ancora accessibile. Il longing diventa allora una forma di ricerca senza esito.

Le evidenze neuroscientifiche rendono visibile questa dinamica: l’attivazione del nucleus accumbens in risposta a stimoli legati alla persona perduta indica che i circuiti della ricompensa restano coinvolti (O’Connor et al., 2008). Il lutto complicato non è solo dolore, ma anche desiderio persistente — una ricerca che continua anche in assenza dell’oggetto.

Ma forse la dimensione più radicale riguarda il tempo. Nel lutto fisiologico, il tempo trasforma. Nel lutto complicato, il tempo si arresta. Il passato non diventa passato, ma continua a imporsi come presente. Il futuro si chiude, perché non è più immaginabile senza l’altro. Neimeyer (2016) parla di una crisi della costruzione di significato: la perdita non può essere integrata nella narrazione del sé e se la narrazione si interrompe, si interrompe anche l’identità. Il sé è relazionale, la perdita implica una riorganizzazione. Nel lutto complicato, questa riorganizzazione non avviene. Il soggetto resta ancorato a una forma di sé che non può più essere sostenuta dalla realtà (Bonanno & Kaltman, 2001).

Clinicamente, questa condizione si esprime in una dinamica complessa di immersione ed evitamento. Il soggetto può essere immerso nel ricordo e, allo stesso tempo, evitare tutto ciò che potrebbe implicare una trasformazione. Il modello del dual process (Stroebe & Schut, 1999) descrive come nel lutto adattivo vi sia una oscillazione tra orientamento alla perdita e al ripristino; nel lutto complicato, questa oscillazione si blocca.

A questo punto, la riflessione si apre — e forse è inevitabile che diventi interattiva:
quando il legame diventa impossibilità?
quando la fedeltà all’altro si trasforma in sospensione dell’esistenza?
quando il tempo smette di essere alleato e diventa ripetizione?

Non esistono risposte semplici. Il DSM-5-TR offre criteri, ma non esaurisce la complessità. Il rischio di medicalizzazione resta, ma altrettanto reale è il rischio opposto: non riconoscere una condizione che immobilizza la vita.

I contributi della letteratura italiana aiutano a mantenere questa complessità. Liotti e Farina (2011) evidenziano il ruolo dei sistemi motivazionali interpersonali; Lingiardi e McWilliams (2017) sottolineano l’importanza della soggettività. Il lutto persistente complicato non è solo un disturbo: è una configurazione dell’esperienza.

E forse è proprio qui che si colloca il suo nucleo più profondo: non nel dolore, ma nella impossibilità di trasformarlo, non nella perdita, ma nella impossibilità di darle forma; non nel tempo che passa, ma nel tempo che non riesce più a passare. Perché il punto, in fondo, non è dimenticare, il punto è poter continuare a vivere senza che ciò che è stato renda impossibile ogni altra forma di esistenza e nel disturbo da lutto persistente complicato, questo passaggio non è ancora avvenuto.

Bibliografia

American Psychiatric Association. (2022). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed., text rev.; DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing.

Bonanno, G. A., & Kaltman, S. (2001). The varieties of grief experience. Clinical Psychology Review, 21(5), 705–734.

Bowlby, J. (1980). Attachment and loss: Vol. 3. Loss: Sadness and depression. Basic Books.

Freud, S. (2006). Lutto e melanconia. In Opere (Vol. 8). Bollati Boringhieri. (Opera originale pubblicata nel 1917)

Liotti, G., & Farina, B. (2011). Sviluppi traumatici: Eziopatogenesi, clinica e terapia della dimensione dissociativa. Raffaello Cortina Editore.

Lingiardi, V., & McWilliams, N. (Eds.). (2017). PDM-2: Manuale diagnostico psicodinamico (2ª ed.). Raffaello Cortina Editore.

Neimeyer, R. A. (2016). Meaning reconstruction in the wake of loss: Evolution of a research program. Behaviour Change, 33(2), 65–79.

O’Connor, M. F., Wellisch, D. K., Stanton, A. L., Eisenberger, N. I., Irwin, M. R., & Lieberman, M. D. (2008). Craving love? Enduring grief activates brain’s reward center. NeuroImage, 42(2), 969–972.

Prigerson, H. G., Horowitz, M. J., Jacobs, S. C., Parkes, C. M., Aslan, M., Goodkin, K., Raphael, B., Marwit, S. J., Wortman, C., Neimeyer, R. A., Bonanno, G., Block, S. D., Kissane, D., Boelen, P., Maercker, A., Litz, B. T., Johnson, J. G., First, M. B., & Maciejewski, P. K. (2009). Prolonged grief disorder: Psychometric validation of criteria proposed for DSM-V and ICD-11. PLoS Medicine, 6(8).

Shear, M. K. (2015). Complicated grief. The New England Journal of Medicine, 372(2), 153–160.

Stroebe, M., & Schut, H. (1999). The dual process model of coping with bereavement: Rationale and description. Death Studies, 23(3), 197–224.

World Health Organization. (2019). International classification of diseases for mortality and morbidity statistics (11th rev.; ICD-11).